| 希望教習所* |
那須自動車学校
※教習所の所在県に本籍、実家、親戚、住民票がある場合は入校できない場合があります。教習所によってルールが異なりますのでご確認ください。 |
| プラン名* |
シングル(3食付)
|
| 希望入校日* |
2024/11/13
|
| 卒業予定日* |
2024/11/30
|
| 料金* |
円 |
取得希望免許*
（本人） |
普通自動車MT
|
| 参加人数* |
|
| 日本以外の国籍の方* |
今回参加される方の中に日本以外の国籍の方はいますか。
|
| 外国籍の方の人数 |
外国籍の方がいる場合、人数を記載してください。
|
| お名前カナ（全角）* |
|
| 生年月日* |
下の枠をタップしてカレンダーから日付を選択してください。
|
| 性別* |
|
| 本人携帯電話番号（半角）* |
-
-
|
| 居住地（市区町村まで）* |
|
| メールアドレス* |
登録以外のメール受信を拒否している場合は設定を解除してください |
| 所持免許* |
何らかの運転免許を持っていますか？
|
| 薬を常用していますか？* |
ある場合は受付時に詳細を確認させていただきます。
|
| 違反等* |
過去に無免許運転を含めた違反等されたことがありますか？
|
| 連絡希望時間 |
ご連絡希望時間営業時間の平日10時から17時でご入力ください。但し混雑具合によってご希望に添えない場合があります。また、営業時間内の電話が難しい場合はメールにてご対応いたします。 |
| 同時参加予定者名1カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名2カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名3カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名4カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名5カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名6カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名7カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名8カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
| 同時参加予定者名9カナ（全角） |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
|
その他ご要望・ご質問 |
|
