希望教習所* |
※教習所の所在県に本籍、実家、親戚、住民票がある場合は入校できない場合があります。教習所によってルールが異なりますのでご確認ください。 |
プラン名* |
29歳以下限定自炊シングル(食事なし)
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希望入校日* |
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取得希望免許*
(本人) |
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参加人数* |
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日本以外の国籍の方* |
今回参加される方の中に日本以外の国籍の方はいますか。
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外国籍の方の人数 |
外国籍の方がいる場合、人数を記載してください。
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お名前カナ(全角)* |
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生年月日* |
下の枠をタップしてカレンダーから日付を選択してください。
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性別* |
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電話番号 (半角)* |
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居住地(市区町村まで)* |
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メールアドレス* |
登録以外のメール受信を拒否している場合は設定を解除してください |
所持免許* |
何らかの運転免許を持っていますか?
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薬を常用していますか?* |
ある場合は受付時に詳細を確認させていただきます。
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違反等* |
過去に無免許運転を含めた違反等されたことがありますか?
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連絡希望時間 |
ご連絡希望時間は営業時間の平日10時から18時でご入力ください。但し混雑具合によってはご希望に添えない場合があります。 |
同時参加予定者名1 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名2 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名3 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名4 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名5 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名6 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名7 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名8 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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同時参加予定者名9 |
参加者名:
性別:
取得希望免許:
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その他ご要望・ご質問 |
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