| 希望教習所* |
※教習所の所在県に本籍、実家、親戚、住民票がある場合は入校できない場合があります。教習所によってルールが異なりますのでご確認ください。 |
| プラン名* |
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| 希望入校日* |
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| 取得希望免許*
（本人） |
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| 参加人数* |
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| 日本以外の国籍の方* |
今回参加される方の中に日本以外の国籍の方はいますか。
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| 外国籍の方の人数 |
外国籍の方がいる場合、人数を記載してください。
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| お名前カナ（全角）* |
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| 生年月日* |
下の枠をタップしてカレンダーから日付を選択してください。
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| 性別* |
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| 電話番号 (半角)* |
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| 居住地（市区町村まで）* |
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| メールアドレス* |
登録以外のメール受信を拒否している場合は設定を解除してください |
| 所持免許* |
何らかの運転免許を持っていますか？
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| 薬を常用していますか？* |
ある場合は受付時に詳細を確認させていただきます。
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| 違反等* |
過去に無免許運転を含めた違反等されたことがありますか？
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| 連絡希望時間 |
ご連絡希望時間は営業時間の平日10時から18時でご入力ください。但し混雑具合によってはご希望に添えない場合があります。 |
| 同時参加予定者名1 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名2 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名3 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名4 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名5 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名6 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名7 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名8 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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| 同時参加予定者名9 |
参加者名：
性別：
取得希望免許：
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その他ご要望・ご質問 |
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